최근 실손보험금 청구를 둘러싸고 불필요한 오해와 걱정을 하는 분들이 많아지고 있습니다.
가벼운 배탈이나 감기와 같은 경미한 질환으로 병원을 다녀온 후 치료비가 1만원이 조금 넘는 수준일 때, 굳이 보험금을 청구해야 하는지 고민하는 경우가 대표적입니다. 일부에서는 소액 보험금 청구를 자주 하면 보험료가 오르거나 다른 보험 가입에 불이익이 있다는 이야기를 듣고 스스로 청구를 포기하기도 합니다.
실제 제도 구조와 보험사 운영 방식을 살펴보면, 이러한 인식은 상당 부분 사실과 다릅니다.
실손보험의 보험료는 개별 가입자의 청구 횟수로 직접 결정되지 않습니다. 같은 보험사, 같은 나이대, 같은 조건의 가입자 집단 전체가 청구한 보험금 총액과 보험료 수입을 비교해 평균을 내고, 이를 바탕으로 보험료 인상 여부를 결정합니다.
예를 들어 30대 남성이 특정 보험사 실손보험에 가입했다면, 이 사람의 보험료는 동일 조건의 30대 남성 집단 전체의 손해율에 따라 조정되는 방식입니다. 개인이 몇 번 청구했는지가 아니라 집단의 평균 손해율이 핵심 요소이기 때문에, 자동차보험처럼 본인 사고 이력에 따라 즉시 보험료가 오르는 구조와는 다릅니다.
다른 보험 가입 시 불이익 여부에 대해서도 과도한 우려는 필요 없습니다.
보험 가입 심사에서 중요한 것은 ‘고지의무’입니다. 이는 가입자가 자신의 질병, 상해 이력, 치료 기록을 사실대로 알리는 절차로, 보험금 청구 여부 자체는 포함되지 않습니다. 치료받은 이력이 있으면 보험금 수령 여부와 관계없이 반드시 알려야 하며, 이를 숨기고 가입하면 계약 해지나 보험금 지급 거절 사유가 될 수 있습니다.
일부에서는 보험금 청구 내역이 건강보험심사평가원에 기록돼 보험사가 이를 확인한다고 우려하지만, 실제 심사 과정은 청구 기록보다 치료 이력에 집중됩니다.
다만 동일 질환에 대해 장기간, 반복적으로 치료를 받는 경우에는 상황이 달라질 수 있습니다. 실손보험 등 표준형 상품은 최근 5년간 동일한 질환으로 7일 이상 계속 통원치료를 받았거나, 30일 이상 투약한 이력이 있으면 가입이 거절될 가능성이 있습니다. 이는 동일 질환에 국한된 규정이므로, 서로 다른 질환으로 소액 청구를 여러 번 했더라도 가입에 직접적인 영향을 주지 않습니다.
현재 판매되는 4세대 실손보험은 비급여 치료비 사용액에 따라 보험료가 크게 변동됩니다. 연간 비급여 사용액이 없으면 다음 해 보험료가 절반으로 줄고, 100만 원 미만이면 변동이 없습니다. 100만 원 이상부터는 할증이 적용되며, 100만~150만원 사용시 100%할증, 150만원~300만원 사용 시 200% 할증, 300만 원 이상이면 300%까지 오를 수 있습니다.
비급여 항목은 도수치료, 주사치료, MRI 검사 등 건강보험이 적용되지 않는 진료를 포함하므로, 이 부분에 대해서는 신중한 판단이 필요합니다.
병원 내에서도 실손보험 청구를 쉽게 할 수 있는 환경이 확대되고 있습니다. 예를 들어 분당서울대병원은 자동화 기기를 설치해 환자가 간편하게 실비 보험금을 청구할 수 있도록 했습니다. 덕분에 진료 후 바로 접수할 수 있어 환자의 번거로움이 줄어드는 추세입니다.
결론적으로, 단순히 소액 청구를 자주 한다는 이유로 보험료가 오르거나 새로운 보험 가입이 거절되는 일은 거의 없습니다. 다만 동일 질환에 대한 장기·반복 치료 이력과 비급여 항목 사용액은 향후 보험료나 가입 심사에 직접적인 영향을 미칠 수 있으므로, 이를 고려해 청구 여부를 결정하는 것이 바람직합니다.
실손보험은 본래 의료비 부담을 줄이기 위한 제도이므로, 필요할 때는 적극적으로 활용하되 장기적인 보험 유지 전략과 건강 관리 계획을 함께 세우는 것이 중요합니다.
출처:ChatGPT,조선일보